ADHD - neurorazvojnI poremećaj U KLINIČKOJ PRAKSI PSIHIJATRA

Poremećaji nedostatka pažnje/hiperaktivnosti (ADHD) spadaju u najčešće neurorazvojne poremećaje  svojstveni po različitim kognitivnim i psihomotornim problemima koji se manifestiraju već u dječjoj dobi. Dokazana je genetska predispozicija, s tim da je iste gene moguće povezati kao podloga za razvoj i drugih psihičkih poremećaja (poremećaji raspoloženja, poremećaje ponašanja i osobnosti, druge neurorazvojne poremećaje). Simptomi ADHD mogu uvelike remetiti svakodnevno funkcioniranje osobe koja boluje od istog. Stoga je vrlo važno započeti rano i multidisciplinarno liječenje oboljelih, čime se učinkovito poboljšava kvaliteta njihovih života, a povećava se i mogućnosti usvajanja vještina suočavanja i prihvaćanja koje mogu potaknuti mentalnu otpornost i pomoći u sprječavanju budućih psihičkih i fizičkih problema u kasnijem životu.

Što su neurorazvojni poremećaji?
= skupina različitih stanja koja nepovoljno utječu na rast i funkcioniranje mozga što rezultira poteškoće s učenjem, ponašanjem, pamćenjem, samokontrolom, govorom ili drugim aspektima zdravlja.
= simptomi se obično pojavljuju tijekom ranog djetinjstva i mogu trajati u mladoj i odrasloj dobi, ili mogu ostati neprimijećeni ili nedijagnosticirani sve do odrasle dobi.

Karakteristike ADHD
Vidljiv je nedostatak pažnje i hiperaktivno-impulzivno ponašanje po tipu obrasca.
Dijete se teško fokusira na zadatke, stalno se vrpolji, ima problem u kontroli sebe, pretjerano priča, nemirno je, djeluje bez razmišljanja te su česti ispadi bijesa, prkosno i agresivno ponašanje.
Osobe s ADHD imaju veći rizik od razvoja migrene, astme, alergijskog rinitisa, imunološke disregulacije i atopijskog ekcema.

Etiologija ADHD
Genetski - često nasljedan i kombiniran s drugim mutacijama NP
Bolesti majke infekcije, pretilost, gestacijska HA, DM
Stres u trudnoći psihološki stres, postnatalna depresija majke
Psihoaktivne tvari u trudnoći pušenje, alkohol, droge ili lijekovi tijekom trudnoće
Bolesti novorođenčeta mala PT, nedonošćad, kongenitalne bolesti infekcije, neonatalni hipoksijsko-ishemijski događaji, ozljede mozga
   
Neke činjenice o ADHD
Prvi puta postavljena dg. tijekom 60-tih prošloga stoljeća
5% učestalost među djecom
3-4 x češće se javlja kod dječaka

Neuropatofiziologija ADHD
Prefrontalna kora kod ADHD sazrijeva sporije nego u zdrave djece i znatno je manjih dimenzija, što pogoduje problemima u kontroli izvršnim funkcioniranjem (upravljanje vremenom,  planiranju). 
Manji mali mozak pridonosi "inhibiciji motoričkog odgovora" - sposobnost potiskivanja radnji koje ometaju trenutni zadatak (sjedenje tijekom sata).
Manji hipokampus i amigdale mogu uzrokovati poremećaje u regulaciji pamćenja, emocija i ponašanja, što je čest kod djece s ADHD.
Studije s fMRI dokazale su nepravilnu aktivnost u nekoliko regija mozga uključenih u motoričku, kognitivnu i emocionalnu regulaciju u djece s ADHD.
Postoji kolektivna mreža struktura u mozgu koja je neobično aktivna u djece s ADHD dok odmaraju, a manje je aktivna kada su u zadatku koji zahtjeva pažnju i fokusiranost. Zato im je teško koncentrirati se u učionici i zato odlutaju tijekom zadatka koji zahtijeva pažnju, poput domaće zadaće.

Neurokemija kod ADHD
Služeći kao naš kontrolni centar, mozak šalje i prima električne signale ili "poruke" po cijelom tijelu. Mozak to čini putem neurona. Između neurona postoje praznine koju ispunjavaju neurotransmiteri i tako omogućuju prenošenje poruka.
Dopamin je glavni pojačivač signala u mozgu. Ima različite funkcije i opisana su četiri neuralna puta kojim se isti prenosi kroz jedne regije mozga u drugu.
Kod ADHD dva dopaminska puta su oštećena:

• „Put dopaminske nagrade” – kada iskusimo ugodu, povećava se količina dopamina i aktiviraju se osjećaji zadovoljstva i euforije.
• „Mezokortikalni put” – dopamin iz ovog puta pomaže prefrontalnoj kori da olakša izvršne funkcije kao što su spoznaja, radna memorija i donošenje odluka.

Znanstvenici vjeruju da su ti poremećaji posljedica neobičnog broja transportera dopamina u mozgovima osoba s ADHD. Prijenosnik dopamina je protein koji je odgovoran za uklanjanje dopamina iz sinapse. Povećani broj ovih transportera može dovesti do neobično niskih količina dopamina u mozgu. Jedan od dokaza za ovu teoriju je da su stimulansi često uspješni u smanjenju simptoma ADHD, a ti lijekovi suzbijaju ponovnu pohranu ili uklanjanje dopamina.

ADHD kod adolescenata
Adolescenti s ADHD imaju manje problema s hiperaktivnosti nego u dječjoj dobi. No, kada krenu u srednju školu, znatno se povećavaju očekivanja i akademska i društvena, što za njih može biti teško izdržati. 
Adolescenti s ADHD mogu biti impulzivni, skloni rizičnom ponašanju, nezrelog prosuđivanja i u stalnom traženju novih uzbuđenja. Sve ovo povećava rizik od nezgoda i ozbiljnih ozljeda.
Aktivnosti u tišini su općenito vrlo teške za adolescente s ADHD. Problem je sjediti i čitati ili raditi na nekom projektu čija izrada zahtjeva veći angažman.

ADHD kod odraslih
Postojanje ADHD-a u odrasloj dobi može rezultirati nizom problema koji utječu na cjelokupno funkcioniranje. Smetnje održavanja fokusa mogu dovesti do lošeg akademskog ili profesionalnog uspjeha. Vještine donošenja odluka ometa planiranje i organiziranost s posljedičnim čestim promjenama posla ili čak nezaposlenošću.
Prezentacije hiperaktivnosti u odrasloj dobi često se manifestira kao nestrpljivost i nemir, problem čekanja u redu, nepoštivanje međuljudskih granica. To također može biti povezano sa smanjenom tolerancijom na stres, što rezultira emocionalnom labilnosti i agresivnim ponašanjem.
Impulzivnost kod ADHD se obično opisuje kao averzija prema odgađanju tijekom odrasle dobi; češće je verbalna, a može dovesti do profesionalnih problema i rizičnog ponašanja (npr. nesreće na poslu ili vožnji pod utjecajem psihoaktivnih tvari).
Neke studije su pokazale da odrasli s ADHD imaju niži stupanj obrazovanja, manju vjerojatnost da će se zaposliti i nestabilne obiteljske odnose u usporedbi s općom populacijom.

Komorbiditeti ADHD i psihičkih poremećaja
ADHD se često povezuje s komorbiditetom povezanim s mentalnim zdravljem što dijagnostički može učiniti još složeniji proces.
Čini se da je istodobno postojanje s drugim psihijatrijskim poremećajima uobičajeno u oko 65% djece i 75% odraslih s ADHD.
Anksioznosti prate gotovo polovice odraslih osoba s ADHD, i to kao kao socijalna anksioznost, panični poremećaj i generalizirani anksiozni poremećaj.
Nesanica je uočena u približno 60-80% ispitanika s ADHD i pogoršava simptomatiku.
Nisko samopoštovanje vodi ka teškom depresivnom poremećaju, u oko 20% osoba s ADHD i veliki rizika od samoubojstva.
Konzumacija alkohola, duhana, kanabisa i drugih psihoaktivnih tvari s razvojem ovisnosti, može se promatrati kao posljedica emocionalne disregulacije ili kao pokušaj samoliječenja.
 
Pristup i liječenje ADHD
Sam ADHD i prateća stanja mogu rezultirati značajnim funkcionalnim oštećenjima, s ozbiljnim posljedicama u različitim životnim domenama i smanjenom kvalitetom života.
Nakon postavljanja dijagnoze, temeljitog sagledavanja stanja, kao i prisutnosti potencijalnih komorbidnih medicinskih i/ili psihijatrijskih pitanja, treba definirati odgovarajuću razinu personalizirane skrbi, uz napomenu da rana intervencija omogućuje učinkovitije upravljanje simptomima.
Liječenje uglavnom pomaže u upravljanju simptomima.
Bihevioralna terapija - psihološki pristupi usmjereni na promjenu samoporažavajućeg ponašanja (KBT)
Lijekovi stimulansi, antidepresivi, antikonvulzivi, antipsihotici,  adrenergički agonisti
TMS magnetski valovi aktiviraju  određeni dio mozga koji treba dodatnu stimulaciju
Komplementarna i alternativna medicina Dodaci prehrane, akupunktura, tjelovježba, promjena životnih navika, masaže, biljni lijekovi, meditacija

Jesu li neurorazvojni poremećaji trajni?
Da, neurorazvojni poremećaji su trajni i ne postoji poznati lijek za ta stanja. Međutim, postoje dostupne terapijske strategije koje mogu pomoći osobama s NP da upravljaju i nose se sa svojim simptomima.
Nadalje, kao i kod mnogih drugih stanja, rana identifikacija i intervencija ključni su za poboljšanje kvalitete života djeteta koje pokazuje znakove i simptome povezane s neurorazvojnim zastojem.